لیشمانیوز از بیماریهای مشترک بین انسان و حیوان بوده که در اغلب نقاط دنیا بهویژه در مناطق گرمسیر و نیمهگرمسیر دیده میشود، عامل لیشمانیوز تکیاختهای بنام لیشمانیا میباشد. و به شکل ضایعات پوستی (سالک)، احشایی (کالاآزار) و پوستی-مخاطی (اسپوندیا) بروز میکند.
لیشمانیوز احشایی (کالاآزار)
در آسیا با نام تب سیاه یا کالاآزار معروف است. عامل این بیماری در شبه قاره هند و شرق آفریقا، لیشمانیا دونووانی و در حوزهی مدیترانه، لیشمانیا اینفانتوم میباشد.
چرخه زندگی
تاکنون در سیر تکاملی انگلهای لیشمانیا دو شکل اماستیگوت و پروماستیگوت شناخته شده است. فرم اماستیگوت در بدن میزبان مهرهدار (انسان) و فرم پروماستیگوت در بدن ناقل (پشه خاکی) و محیط کشت مشاهده میشود. پشههای ماده فلبوتوموس و لوتزمیا که ناقلین این انگلها هستند هنگام خونخواری حوضچه را ایجاد میکنند که در صورت آلوده بودن فرد، اشکال اماستیگوتی درون ماکروفاژهای میزبان از طریق خونخواری وارد معده این پشهها میشود. انگل ها به فرم اماستیگوت نخستین تکثیر خود را انجام میدهند. در مرحله بعد و در اثر تغییرات دمایی و pH شکل اماستیگوت به پروماستیگوت تبدیل میشود.
آغاز بیماری و دوره کمون
شکایت اولیه بیماران اتساع شکم میباشد، بدون آن که بیماری مشخصی مطرح باشد در معاینه شکم، بزرگی طحال و کبد مشخص میگردد. شروع بیماری تدریجی است و دورهی کمون آن ممکن است از ۲ هفته تا ۱۸ ماه متغیر باشد. گاهی ممکن است بیماری شروع حادی شبیه بیماری مالاریا داشته و بیمار دچار اسهال بوده و آغاز بیماری مشابه تب تیفوئید باشد.
علائم بالینی و پاتولوژی لیشمانیوز احشایی
اگر شروع بیماری خفیف و تدریجی باشد، در اوایل بیماری تنها یک احساس مبهم ناخوشی بروز میکند. تب یکی از نشانههای اصلی بیماری است و افزایش دما بین ۴۱-۳۹ درجه سانتیگراد میباشد. این تب ممکن است با بیماری تب راجعه، تب مالت، بیماری هوچکین اشتباه شود. فرم کلاسیک تب به طور معمول دارای ۲ پیک در روز میباشد که به آن تب دو کوهانه گفته میشود. علاوه بر اتساع شکم، بیاشتهایی، رنگپریدگی، کاهش وزن، خشکی پوست و گاهی ریزش مو، سرفه و اسهال نیز وجود دارد که این علائم ممکن است تا ماهها پایدار بماند.
از نشانههای بالینی دیگر بزرگی طحال و کبد میباشد. بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی) در بعضی از مناطق از جمله در سودان شایع بوده اما در مناطق مدیترانه و هند کمتر مشاهده میگردد. گاهی در افراد مبتلا، هپاتیت و یرقان نیز دیده میشود. در مراحل پیشرفته بیماری آسیت نیز دیده میشود. کالاآزار در لغت به معنی تب سیاه است که به تیره شدگی مشخص پوست اشاره دارد که اغلب در سفیدپوستان هندی دیده میشود و در پوستهای بسیار تیره یا بسیار روشن قابل مشاهده نیست و شایعترین مناطق آن پیشانی، شقیقهها و اطراف دهان است. تغییرات عصبی به ندرت گزارش شدهاند و شایعترین نشانهی آن احساس سوزش در پا میباشد که به دنبال آن فلج اعصاب مختلف مغزی و کری نیز ممکن است روی دهد. تاکنون آماستیگوتهای انگل از مایع مغزی- نخاعی یک بیمار از هند جدا شده است. خونریزی از نقاط مختلف بویژه بینی و لثه گزارش شده است. اگرچه تابلوی بالینی تا حدی راهگشا است اما تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل میباشد. به طور کلی در عفونت با لیشمانیا دونووانی، تظاهرات بالینی و فرم کلاسیک بیماری شایعتر از لیشمانیا اینفانتوم است.
روش تشخیص
روشهای تشخیص بطور عمده به دو دسته روشهای اختصاصی و غیر اختصاصی تقسیم میشوند که شامل موارد زیر میباشند:
روشهای اختصاصی:
روشهای پارازیتولوژی: مشاهده انگل در بیوپسی بافتها (مغز استخوان، طحال، کبد و غدد لنفاوی)، کشت در محیطهای اختصاصی و تلقیح به حیوان حساس آزمایشگاهی.
روشهای تشخیص ایمنی: شامل شناسایی آنتیژن، شناسایی آنتیبادی (ایمنی هومورال) و آزمونهای پوستی (ایمنی سلولی).
روشهای مولکولی: شامل شناسایی DNA انگل در بافتها و نمونههای کلینیکی مختلف (خون، سرم، ادرار، بلوکهای پارافینه بافتها، اسلایدهای رنگآمیزی شده مغز استخوان).
روشهای غیر اختصاصی:
یافتههای هماتولوژی: آنمی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی، منوسیتوز و افزایش ESR
معکوس شدن نسبت آلبومین به گلوبولین سرم
آزمون فرمل – ژل
درمان لشمانیوز احشایی
در ایران معمولاً از گلوکانتیم (مگلومین آنتیمونات) جهت درمان استفاده میشود و در سالهای اخیر میزان محدودی از داروی پنتوستام (سدیم استیبوگلوکونات) در ایران در دسترس قرار گرفتهاست. این دو دارو تنها از نظر دوز دارو با یکدیگر فرق دارند به طوری که میزان آنتیموان در گلوکانتیم mg/kg 85 بوده و در پنتوستام mg/kg 100 میباشد. این داروها در ایران بصورت عضلانی و به مدت ۲۸ روز پیشنهاد شدهاند. خط دوم درمان در کشور ما، آمفوتریسین ب میباشد که متاسفانه فرم لیپوزومال آن در دسترس نیست. در بیمارانی که یرقان دارند نبایستی گلوکانتیم تجویز گردد و به جای آن از آمفوتریسینB استفاده میگردد چون این دارو در کبد، سمزدایی نمیشود.
پیشگیری و کنترل
سمپاشی خانهها با استفاده از حشرهکشها یکی از روشهای بسیار خوب جهت کنترل پشه خاکیها است. پشه خاکیها بیشتر فعالیتشان در شب میباشد و استفاده از پشه بندها نیز راه مناسب و بیخطری است. در مطالعهای مشاهده شده است که پشه خاکیها حتی سراغ افرادی که خارج از پشه بندهای آغشته به سم درحال استراحت بودهاند، نمیروند. هدف اصلی از کاربرد پشه بندها محافظت بیماران نیست بلکه قطع و یا کاهش بیماری است . مخزن، معاینه سگها از نظر علائم بیماری کالاآزار و غربالگری آنها از نظر سرولوژیکی و حذف سگهای مشکوک توصیه میگردد. در صورت نبود روش قابل دسترس و سریع در تشخیص سگهای آلوده، از استراتژیهای کنترل به طور آلترناتیو استفاده میشود. بطور مثال قرار دادن سگها درون مواد حشره کش و یا کاربرد لوسیونهای حشرهکش باعث میشود تعداد گزش پشه خاکیها در سگ کاهش یابد. تجربیات نشان داده است که قلادههای آغشته به دلتامترین تا ۹۰% از نزدیک شدن پشه خاکیها به سگ جلوگیری میکند.
منابع:
Markell, E.; John, D. and Krotoski, W. (2006). Medical Parasitology, 9th ed, Sunders Elesevier, 134-139.
Gerlind, A. (2003). PCR diagnosis of leishmaniasis in Israel and the West Bank. Development of field applicable procedure useful for epidemiological studies. Dr Med theses pp:35-40.